纵不雅全局，谈谈医保在分级诊疗中的5个“发力点” 分级诊疗轨制扶植是加强医药办事可和性的主要抓手，与医疗保障轨制鼎新的标的目的一致、方针契合。 作者： 吴琦 来历： 中国医疗保险 2020-11-09 14:08:00 作者：吴琦 四川省医疗保障局党组书记、局长
本年出台的《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》（中发〔2020〕5号），从最高层面绘就了新时期医保事业成长的蓝图，是医保鼎新的定盘星、成长的指南针。此中明白提出，“要加强医药办事的可和性。健全全科和专科医疗办事合作分工的现代医疗办事系统，强化下层全科医疗办事。增强区域医疗办事能力评估，公道计划各类医疗资本结构，增进资本同享操纵”。
分级诊疗轨制扶植是加强医药办事可和性的主要抓手，与医疗保障轨制鼎新的标的目的一致、方针契合。在深化医疗保障轨制鼎新的伟猛进程中，医保部分应对峙政策指导，兼顾城镇村落，积极推动分级诊疗轨制扶植，增进医疗资本公道结构，保障人平易近大众病有所医，有用减轻医保基金付出压力，实现医疗、医保、患者三方双赢。
分级诊疗轨制扶植事关健康中国计谋实现，医保部分应放眼全局自动作为
推动分级诊疗轨制扶植，有益在实现医疗资本公道结构和有用操纵。新一轮医改启动以来，我国医疗卫闹事业获得极年夜成长，但医疗资本散布不平衡问题凸起，城市年夜病院桂林一枝，床位越设越多，医疗行业呈现了强者恒强的现象，并对市县级医疗机构医务人员发生了很强的虹吸效应；另外一方面，县级以下医疗机构高程度医务人员缺少，不克不及知足人平易近大众的医疗需求。解决医疗资本设置装备摆设不平衡不公道问题，需要增强政策指导。医保作为医疗办事范畴最年夜的计谋采办者，要充实阐扬本身本能机能感化，与卫生健康等部分紧密亲密共同，立异应用政策东西，鼎力推动分级诊疗轨制扶植，指导和增进优良医疗资本向下贱动，在办事人平易近大众健康中实现有用操纵。
推动分级诊疗轨制扶植，有益在破解看病难、看病贵问题。跟着社会经济成长，人平易近大众对健康问题越发正视，医疗办事需求延续增加。因为医疗资本散布不平衡，大众生病就往年夜病院跑的现象凸起，致使年夜病院人满为患、一号难求，加上年夜病院医疗办事收费高在下层医疗机构，两个身分叠加，看病难、看病贵的问题就成为大众的痛点。必需鼎力推动分级诊疗轨制扶植，提高下层医疗机构救治程度，就近当场解决患者医疗需求。医保部分要充实阐扬医保付出政策的杠杆感化，用经济手段指导大众到下层医疗机构就诊，下降大众就诊本钱，增进看病难、看病贵问题解决。
推动分级诊疗轨制扶植，有益在加强人平易近大众的医保取得感幸福感。全平易近医保方针已初步实现，若何进一步加强人平易近大众的医保取得感幸福感，是医保部分面对的实际课题。一个主要路径就是鼎力推动分级诊疗轨制扶植，增进医疗资本公道设置装备摆设，让人平易近大众无需舍本逐末就可以享受较高程度的医疗办事、更便捷的医保办事。医保部分要增强协同，充实阐扬部分之间的政策叠加效应，推动分级诊疗轨制扶植，经由过程提高下层医疗机构看病报销比例、将长途诊疗费纳入医保付出、周全实行药品耗材带量集中采购等办法，切实下降就诊承担，不竭加强人平易近大众的医保取得感幸福感。
把准医保在分级诊疗轨制扶植中的发力点，站高谋远系统推动
1.完美差别化医保付出政策
推动分级诊疗，医保付出政策如同“批示棒”，有用指导医疗办事供需两边理性选择，鞭策构成下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
公道肯定分歧品级病院报销比例。出力保根基、强下层、建机制，制订撑持分级诊疗的医保报销政策，阶梯式设置分歧品级医疗机构的起付尺度和报销比例，公道拉开报销差距，病院品级越高，起付线越高，报销比例响应下降；病院品级越低，起付线越低，报销比例越高。经由过程经济杠杆感化指导患者往下层病院走。严酷转诊转院医保报销政策。对依照划定转诊住院的患者，转往上级病院住院时可以持续计较起付线，向下转诊不再从头计较起付线；未按划定打点转诊住院则从头计较起付线。在报销比例上，对依照划定转诊住院的患者恰当提高报销比例，反之则下降报销比例。经由过程“一升一降”，指导患者理性就诊，增进双向转诊，指导患者向下层医疗机构有序活动，尽力实现小病不出乡镇、年夜病不出县。
增强异地就诊治理。实施异地就诊存案治理，共同响应的医保报销政策，能在必然水平上削减盲目就诊行动。在当前医疗资本散布不平衡环境下，一方面要供给便捷的存案渠道，精简存案材料，为确需异地就诊的参保人供给优良办事；另外一方面，对不实行存案手续的，应下降报销比例。经由过程阐扬医保付出政策的“批示棒”感化，指导向下层医疗机构有序活动，实现医疗资本有用操纵。
2.做实家庭大夫签约办事
家庭大夫是公众健康的“守门人”。经由过程签约体例，让家庭大夫承当居平易近的健康治理、健康宣扬、根基医疗、转诊预约等工作，为大众供给综合、持续、协同的根基医疗卫生办事，对落实下层首诊、增进分级诊疗具有不成或缺的感化。
从家庭大夫签约办事展开环境看，医保介入撑持力度还不年夜，如我省部门兼顾地域医保基金按5元/年/人的尺度赐与撑持。究其缘由，首要是今朝对家庭大夫签约办事的内容和尺度还不敷明白，对办事质量贫乏响应的评估和查核，轻易花冤枉钱。
医保部分要清楚看抵家庭大夫对增进参保人健康、遏制医疗费用不公道增加、节制医保基金支出的感化，积极撑持、做实家庭大夫签约办事，经由过程小暗语解决年夜问题。
一要制订家庭大夫办事包。医保部分要会同卫生健康部分，环绕老年人、孕产妇、儿童、贫苦生齿、残疾人等重点人群的根基医疗需求，研究制订办事包。可由省级层面同一制订，也可由各兼顾地域自行制订；一个兼顾区可以制订一个办事包，也能够制订几个供居平易近选择。办事包应包罗常见疾病、慢性病的查抄医治和药物利用、门诊非凡疾病用药办事、家庭病床等办事。
二要肯定医保付出尺度。依照办事包的内容，科学测算肯定费用尺度，并对峙费用分管原则，小我恰当承当，医保付出部门办事费，既撑持家庭大夫签约办事的展开，又表现医保价值采办。对经由过程家庭大夫首诊的住院或转院患者，医共体内下降住院起付线，恰当提高报销比例。
三要增强签约办事查核评估。要制订家庭大夫签约办事查核评估法子，科学设置查核指标，综合评估家庭大夫办事结果。一方面，要增强显性指标查核，对比办事包的内容逐项清点，避免办事打折缩水；一方面，要重视隐性指标查核，经由过程阐发签约居平易近在一个办事周期内的病发率、门诊率、住院率，评估家庭大夫办事结果。经由过程综合查核评估后，医保部分依照和谈商定付出费用；查核指标达不到要求、有讹诈骗保行动的，别离采纳扣除签约办事费、不再续约、究查法令责任等惩罚办法，增进家庭大夫签约办事健康成长。
3.积极推动慎密型县域医共体扶植
实行慎密型县域医共体（简称“医共体”）扶植，充实整合操纵医共体内的医疗资本，更好地为人平易近大众供给医疗办事，增进下层首诊、双向转诊的落实，同时下降医疗办事本钱，削减医保基金支出。客岁，我们选择两个医共体扶植试点县作为联系点，跟踪指点医保撑持医共体扶植工作；本年，我省出台了《关在推动慎密型县域医疗卫生配合体医疗保障治理鼎新的定见（试行）》，经由过程医保政策立异，周全发力推动医共体扶植。具体行动表现在“四个一”。
实行一个总额治理。对医共体实施医保基金“一个总额”预算治理，医保部分分险种、分付出种别等公道测算医保总额，按月划拨给医共体牵头单元，由医共体内部公道分派和调理利用。对实现人、财、物、信息系统、医保结算、查核监管等“六同一”治理的医共体，实施“一个总额付费”，超支不补、节余留用。经查核到达要求的，年度医保总额节余部门作为医疗办事性收入归医共体所有，实现从额度留用向现金留用的政策冲破。本县参保患者到县域外住院就诊的，医疗费用从医共体“一个总额”中付出，有力强化了医共体的控费责任。
签定一个办事和谈。鼎新定点办事和谈的签定体例，医共体牵头单元代表所有成员单元与医保经办机构签定一个医保定点办事和谈。医保经办机构连系医共体特点，研究制订束缚性和谈条目，明白牵头单元承当医共体医保结算、医疗费用节制、基金平安和监管、参保人员权益保护等责任，既付与牵头单元配合监管的权力，又明白内部成员单元的责任和权力，避免“一包了之”。经由过程和谈治理，强化医保对医共体的有用束缚。
奉行一套监管系统。医保部分与医共体牵头单元协同承当医保基金的雷竞技监管责任。医共体牵头单元负责成员单元医保基金利用监管，成立医保基金利用内控束缚轨制。医保部分负责完美医共体医疗办事监管束度，对医共体和其成员单元进行一体化监管；成立医共体利用医保总额的预警机制，按月阐发、和时预警医疗费用和医保支出环境，确保“一个总额付费”轨制安稳运行。针对医共体运行中可能呈现的医疗办事不足、推委病人、转移医疗费用等问题，明白卫健、医保部分监管责任，并将医共体成员单元的医疗行动纳入全省“三医”平台监管。
搭建一体化信息平台。摆设展开医共体一体化信息平台扶植，推动医共体内各成员单元的医保结算、医疗监管、和谈治理、医保查核等工作一体化，实施医保治理信息数据一个出口、一个尺度，实现成员单元之间根本信息、病案信息、办事流程、办事质量等数据尺度同一，为数据同享、监控治理、查核监管等奠基手艺根本。
4.完美门诊兼顾政策
经由过程兼顾共济体例公道分管参保居平易近的门诊医疗费用，减轻门诊医疗费用承担，提高医疗保障程度，同时有益在整体调控卫生资本，推动分级诊疗落实。
一要凸起共济保障功能。医保部分要综合斟酌基金出入、居平易近医疗需求、卫生资本散布等环境，当真测算、公道肯定门诊兼顾最高付出限额。对居平易近在下层医疗机构产生的门诊医疗费，医保付出比例不低在50%。慢慢打消门诊兼顾起付尺度，扩年夜受益面。门诊兼顾付出限额昔时有用，余额昔时清零，不弄结转下年利用，避免变相成为“小我账户”，切实表现共济和保障功能。
二要依托下层医疗资本。展开门诊兼顾，既要安身减轻参保人的门诊费承担，又要增进医疗资本有用操纵。要对峙依托下层医疗卫生资本，便利大众就诊，下降医疗办事本钱，将居平易近在乡镇卫生院、社区卫生办事中间等二级以下医疗机构产生的通俗门诊费用纳入医保付出；对在非下层医疗机构产生的门诊医疗费用，医保原则上不予付出，表现对下层医疗机构的撑持。
三要改良治理办事体例。当前生齿活动频仍，以往划定的参保居平易近一年只能选择一家首诊下层医疗机构的门诊兼顾治理体例已不顺应情势，需要与时俱进改良。在肯定门诊兼顾定点医疗机构时，要打破地区限制，兼顾区内只要合适要求的下层医疗机构都可展开门诊兼顾办事，居平易近在兼顾区内任必然点下层医疗机构就诊都能享受门诊兼顾待遇，实现门诊兼顾定点医疗机构从“一域”扩年夜到“全域”、居平易近首诊下层医疗机构从“一家”扩年夜到“N家”改变，切实提高居平易近享受门诊兼顾待遇的便捷性。
5.推动医保联网结算全域笼盖
西部地域部门偏僻村落未通光纤，有的村卫生室没法与医保系统联网，影响在村卫生室就诊费用联网报销，村平易近感慨“看病车资比药贵，小病久拖成重症”。
医保部分推动分级诊疗轨制扶植，一个主要工作是推动医保结算收集向村落延长，买通医保联网结算的最后一千米，让泛博村平易近在家门口看病就可以报销。要依照自愿申请原则，将合适前提的村卫生室和时纳入医保定点治理。对已接通光纤的，直接接入医保信息系统；对未通光纤的，操纵无线刷卡机具进行联网结算。实施村落卫生办事一体化治理的村卫生室，医保部分可采纳视同定点体例，按划定向村卫生室付出参保村平易近的门诊医药费、一般诊疗费，由乡镇卫生院同一向医保经办机构申报结算。跟着城乡居平易近高血压、糖尿病用药保障政策全平易近笼盖，应积极鞭策“两病”用药下沉到村卫生室保障，多角度发力下降大众看病购药本钱，表现医保为平易近。
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医保 分级诊疗 县域医共体
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