后疫情时期的中国医改 叶志敏认为，在生齿老龄化、慢病患者增添的挑战下，特殊是颠末新冠肺炎疫情的考验，中国医疗的供给侧鼎新已最先从头定位，将从以医治为重点步入以治理和保障大众健康为重点的新阶段。 作者： 鲍晓菁、屈婷、林苗苗 来历： 《举世》杂志 2020-10-15 10:40:39 “新冠肺炎疫情凸显了中国医疗轨制的优势，也给此后的医改标的目的带来了开导。”作为持久研究中国医疗鼎新的国际知名专家，美国哈佛年夜学公共卫生学院传授、哈佛中国健康项目主任、哈佛年夜膏火正清研究中间代办署理主任叶志敏，近日接管了《举世》杂志记者的专访。 叶志敏认为，在生齿老龄化、慢病患者增添的挑战下，特殊是颠末新冠肺炎疫情的考验，中国医疗的供给侧鼎新已最先从头定位，将从以医治为重点步入以治理和保障大众健康为重点的新阶段。 医改的成绩和矛盾 《举世》杂志：你认为中国医改最近几年来获得的最年夜成绩是甚么？现阶段中国医疗卫闹事业中最凸起的矛盾是甚么？ 叶志敏：医保是中国医改最伟年夜的成绩，中国96%的生齿已享受医保。曩昔十年，中国的医保不竭前进，医保经费增添，保障规模和办事也都有所晋升。如新农合从只保住院，到把年夜病、门诊慢病等都纳入保障，还成长了异地就诊办事。这类久久为功、不竭前进的医保系统，可以说，在全球其他国度是少有的。 另外，近十年来，中国公共卫生均等化获得了庞大前进，此刻下层大众可以享遭到良多公共卫生办事，此中很多都是免费或低价的。 同时，中国医疗资本显现中心丰裕、两端亏弱的款式——中心住院环节的资本较丰硕，可是在两端即预防和康复环节较匮乏。我认为下一轮鼎新要增强这两端，才能更有用地知足人平易近的需求。 中国今朝的医疗系统资本集中在年夜病院，跟着老龄化的冲击，良多人不该该长时候住在年夜病院，医治以后应当回到社区去康复。 农村和社区大夫其实不需要诊断年夜量疾病，他们更主要的工作，第一是要对平常疾病做出正确的诊断；第二是分诊，能判定哪些疾病要当即上转；第三是慢病治理；第四是承当康复本能机能。 “十三五”时代，中国提出了医联体概念，但深切推动不轻易。因为家庭大夫数目严重不足，是以，策动护士进行低级卫生保健，晋升村医和乡镇卫生院大夫的办事能力、调动他们的积极性显得很是主要。要培育本地医学人材，让他们办事本地公众。而经由过程年夜数据和人工智能辅助农村大夫来增强下层医疗办事能力，在中国也有庞大的潜力。 抗疫带来的启迪 《举世》杂志：若何评价中国医疗系统在抗击新冠肺炎疫情中的表示？ 叶志敏：中国抗击新冠肺炎疫情的成就有目共睹。新冠肺炎疫情和通俗慢病分歧，它是一个突发公共卫闹事件，任何一个国度或地域面临一种全新的流行症，都需要一个反映进程，任何常规应对模式都不成能做到无懈可击。 曩昔几十年，中国年夜型医疗机构的手艺晋升很快，像此次很快完成了病毒基因测序，并与全球分享，中国是完全有来由自豪的。 疫情时代，中国当局敏捷调剂策略，让下层有能力分诊和确诊，乃至那时还策动了下层和社区工作者介入防控，这些都匹敌疫阐扬了很年夜的感化。是以我们也在思虑，新冠肺炎疫情时代应急的卫生医疗办法此中有哪部门应当常规化、轨制化，充分到中国的公共卫生系统中去，以便此后再呈现近似的公共卫生危机时，全部系统能反映活络、提早预警。 我们从中国的防控工作中可以看到，增强疾控的活络度，完美疾控直报系统，就可以充实调和各级医疗机构和社区去找出病人。在下层增强健康教育以避免发急、避免挤兑医疗资本，也是做好防控工作的行之有用的办法。 成立以健康治理为重点的医联体 《举世》杂志：若何将抗击新冠肺炎疫情的经验落其实医改中？此后中国医改的路径和思绪应做何调剂？ 叶志敏：抗击新冠肺炎疫情给了我们良多经验和启迪，我们需要把“以大众健康为焦点”的医联体真正落实。 此刻，良多矛盾其实不纯真是供需两边的矛盾，而是年夜病院和下层的矛盾。缘由有二：一是今朝年夜病院和下层是割裂的、没有调和的，乃至是竞争的关系；二是在全部医疗系统内，大师仍是认为在年夜病院担负专科大夫更有地位、更有前程。而参考英国的系统，他们的家庭大夫在全部医疗系统内具有最高尚的地位。 社会怎样给下层大夫定位很是主要。仅靠医保报销比例杠杆来解决分级诊疗问题结果很是有限。中国进行医改决议计划和全部医疗系统行业内的专业人士，都应来从头研究分歧医务人员的社会定位问题。 今朝中国年夜病院病源最多、大夫最受尊敬，就会构成虹吸效应。将来五到十年，中国可否经由过程综合鼎新，让患者愿意首诊选择家庭大夫，再经由过程家庭大夫的转诊，让病人去适合层级的医疗机构接管恰当的诊疗，这是影响将来中国医改成效的要害。 曩昔，病人一旦进了年夜病院，就很少往下转。由于医联体内各级医疗机构的查核机制和好处分派机制是按照办事量特殊是诊疗的指标来定的，这就与全生命周期办事、保护健康的方针离开了——健康保护得好，上转病人就少，年夜病院办事量就降落，效益就欠好。 此次抗击新冠肺炎疫情的经验再次证实，公共卫生的素质就是要从人群的健康动身，做好健康教育、预防、分级诊疗、康复等等，而不是看医保基金的流向、办事量等。 医疗资本的供方有三个：年夜病院、下层医疗机构和疾控部分。若何整合是最优选？疾控部分应当对区域内助群健康和疾病产生的趋向加倍领会，这个工作理论上应由疾控部分与下层医疗机构联动来做。但因为在今朝中国的医联体单元中，年夜病院的能力最强，所以整合型的工作仍是以年夜病院为主的。在年夜病院经济绩效和健康方针的悖论下，让年夜病院担任这些使命，为地点区域的健康负责，需要调剂鼓励机制与监视机制。 既然中国想成立以健康为中间的整合型医疗系统，就要斟酌年夜病院的本能机能和脚色转型。医治是年夜病院的一部门工作，但年夜病院将来还要承当在医联体内调配资本的焦点脚色。原本疾控部分在专业上更有优势，好比查询拜访区域内助口的健康与疾病状态，以此来提出医联体工作方针和催促方案，但今朝疾控部分气力仿佛不敷。 鞭策分级诊疗 《举世》杂志：要成立以保护健康为方针的医联体，今朝的短板和下一步要增强的使命是甚么？ 叶志敏：我认为家庭大夫作为医疗系统的“最末梢”，长短常主要的。在发财国度的医疗系统中，家庭大夫对一个家族几代人城市很熟习，不但知道单个患者的身体状态，也领会家族病史乃至糊口习惯，乃至与几代人都有友谊。患者看病首诊找家庭大夫，既是对其医疗手艺的信赖，也是感情上的信赖。 中国人看病喜好找熟人，其实也是一样的心理。我曾到福建三明、安徽天长等地考查，他们都在做整合型医联体，我感觉各有可取的地方。可是，还需要让下层大夫与病人成立“熟人关系”，与年夜病院成立配合保护居平易近健康的关系。家庭大夫应是专科大夫和病人之间的桥梁，也是病人信赖的健康参谋。家庭大夫要取得患者的信赖，让患者愿意经由过程他们的首诊转到某个年夜病院专科；也要取得专科大夫和年夜病院信赖，让专科大夫愿意把病人转下来交给本身。 另外，医保在采办办事时，要把健康指标纳入，同时各地当局查核医联体牵头单元时，也应把得病率指标、人均寿命等系列健康指标纳入医联体的责任中去。 最有权利评价医联体结果的应当是出资方，即医保和当局。他们需要明白，医保采办的是全部区域内助群健康程度的提高，而不是医疗机构办事量的增添。医保是处所公立病院（不包罗顶级年夜三甲病院）收入的最年夜来历，也就是说，医保把握着财权，以财权改变鼓励机制和评价指标，我认为是可以做到的。另外一方面，当局把握财权、人事权雷竞技和职称评定权的部分要介入定指标。 从国度层面上看，要让全部卫生办事系统的使命重心和方针从治病转到保护健康上去。 医改长短常复杂的，需要一个持久磨合的进程。中国的以年夜病院为中间的系统和虹吸趋向，不是短时候构成的，也不成能一会儿改变，只能徐徐“转向”。 此刻医疗本钱的上升、医保异地就诊等便捷办法，都让医保资金更多地流向省市年夜病院，患者追逐年夜病院的知名大夫和年夜型装备。病人一旦去了年夜病院，年夜病院不肯意往下推，下层病院也没有法子留住。 为此，一方面要增强下层扶植。下层前提太差，是底子留不住人的。 另外一方面，可以用医保来调控。中国的医疗价钱是由医保来定的，是以假如医保将一些常见疾病的诊疗费用定成年夜病院会“赔本”的价钱，年夜病院就会有自动性把病人劝回下层、转回下层，乃至派大夫帮忙指点下层，让患者信赖下层。 分级诊疗需要3个要素：年夜病院有自动性指导病人，医保释放旌旗灯号让年夜病院帮扶下层，和对患者进行教育，让患者愿意留在下层。此中，医保作为供方是强势的，它的感化是双向的——既能对年夜病院的收治发生影响，又能对患者的就诊选择发生影响。 我考查过厦门、天长、德清等医改试点地域，可以说鼎新的标的目的和思绪都是对的，但在具体落实上还缺少配套机制，工作还不敷细。经费投入当然主要，（中国在医疗和公共卫生上已投入了年夜量经费），但机制加倍主要。若何成立新的鼓励机制，让经费更科学地分派，让年夜病院实现脚色转型，这是此后医改要思虑的问题。除经济杠杆和效益上的鼓励机制，还可以经由过程赐与医疗机构负责人政治上的鼓励、职务上的汲引等体例，增进鼎新落地。 医保分派需更沉着、科学、公允 《举世》杂志：你提到全平易近医保是中国医改的重年夜成绩，你认为医保将来的脚色该若何调剂？ 叶志敏：医保今朝承当的责任过分繁重和复杂。中国医改的方针是人人享有根基医疗，固然中国今朝没有明白界说甚么是根基医疗，但毫不是人人享有全数医疗。 在任何一个国度和地域，如美国和欧洲，此刻都面对着如许的问题：医学不竭前进，发生新的疗法、新的药品，一方面给患者带去新的但愿，一方面这些新手艺、新药品费用惊人，没法全数用医保报销。 此刻通行的做法是，用卫生手艺评估（HTA）来进行医保决议计划，一样的疾病，医保只承当费用较低的疗法和药品。很多国度用医保之外的机制来部门解决医药费用昂贵的问题。好比在英国，对国度医疗办事系统不涵盖的昂贵项目，国度设有零丁经费对特定患者供给帮忙。 甚么是根基医疗要在国度层面来会商。即便肯定了甚么是根基医疗，也不成能让所有人都满足。医保的权利是用财权来分派医疗资本。难处是各方都在掠取医保，而医保的增加是有限的。有限的医保资金若何分派、若何削减华侈、若何用省下来的钱笼盖更多的办事，才是此后鼎新的思绪。 从世界列国今朝的经验来看，新药、昂贵药品都是不纳入根基医保的。富有人群可以经由过程贸易保险来解决，国度也会有一笔钱去保障低收入人群中非凡的群体。这是世界列国通行的做法。 医保承当扶贫使命，实际上是很是坚苦的，造成了根基医保呈现分层——通俗患者和贫苦户。而根基医保分层会影响公允性，不克不及让贫苦户在根基医保系统内享受比通俗大众更高的医保待遇、更好的医疗前提。 我认为，根基医保的医改应当是在人人享有的环境下，加倍科学、加倍节俭，同时保障程度也有所晋升。在根基医保以外，可以斟酌成立其他的分层保障，好比给贫苦户设置一些救助和二次报销的基金、给中产阶层设置普惠性的贸易弥补保险等。 片子《我不是药神》上映以后，部门抗癌药物被纳入医保。我建议，今后当局的医疗鼎新和决议计划要更多地引入科学评估和专业判定。由于良多政策一旦实施，就没法回头，带来的连锁反映也难以预感。中国今朝的经济成长程度和医疗成长状态，还没有能力将昂贵药品和医疗手艺纳入根基医保。 医疗资本如斯有限，只有加倍科学、理智，才能包管医保的公允和可延续。根基医保向某个群体倾斜，触及伦理、价值不雅、卫生经济学等等，需要综合斟酌各类身分，并进行充实会商。 本文转载自其他网站，不代表年夜健康派不雅点和立场。若有内容和图片的著作权贰言，请和时联系我们（邮箱：scarlet.s@djkpai.com） 存眷年夜健康Pai 官方微信：djkpai我们将按期推送医健科技财产最新资讯 1天前
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作者：肥仔 时间：2024-08-10